费用索赔审批表编号表B2-12(A13监)工程名称××大学综合楼日期2003-03-06致北京××监理公司(监理单位)：根据施工合同第×条款的规定，由于三层Ⅰ段1-9/A-J轴剪力墙柱已按原图施完毕，设计变更通知拆除按洽商附图施工的原因，我方要求索赔金额共计人民币(大写)伍拾柒万陆仟壹佰元，请批准。索赔的详细理由及经过：三层Ⅰ段1-9/A-J轴剪力墙已按施工图纸结6，结-1施工完毕，后设计变更通知修改原图，以核发新图为准。平面布置、配筋均发生重大变动，造成我方直接经济损失。索赔金额的计算：（根据实际情况，依据北京市2001定额计算）附件：证明材料设计变更图纸。施工单位名称：××建筑工程公司项目经理(签字)：×××注:本表由施工单位填报，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。