慢病管理医防融合工程：构建全周期健康服务体系的实践路径
慢性非传染性疾病（简称“慢病”）已成为全球公共卫生领域的重大挑战，也是我国居民死亡和疾病负担的主要来源。据国家卫健委最新数据，我国高血压、糖尿病、心脑血管疾病等慢病患者已超4亿人，且呈现年轻化趋势。传统的“重治轻防”医疗模式难以应对这一结构性变化，亟需通过慢病管理医防融合工程实现从“以治病为中心”向“以健康为中心”的战略转型。
一、慢病管理医防融合工程的核心内涵
所谓“医防融合”，是指将医疗服务与公共卫生服务深度融合，打破医院与社区、临床与预防之间的壁垒，形成覆盖疾病预防、早期筛查、规范治疗、康复管理和健康促进的一体化机制。其核心目标在于：
- 关口前移：推动慢病防控重心从“疾病治疗”转向“风险干预”，强化高危人群识别与生活方式干预；
- 全程管理：建立以患者为中心的连续性健康管理流程，涵盖诊断、用药、随访、营养指导、心理支持等环节；
- 资源整合：整合医疗资源（医院、基层机构）、信息平台（电子健康档案、AI辅助决策）、社会力量（家庭医生、社区志愿者），提升服务效率；
- 政策协同：推动医保支付方式改革、绩效激励机制、多部门联动机制落地，保障可持续运行。
二、当前慢病管理面临的主要问题
尽管近年来我国在慢病防治方面取得一定成效，但仍存在诸多痛点：
- 分层管理不足：基层医疗机构能力薄弱，无法有效开展长期随访和个性化干预；
- 数据孤岛严重：医院、疾控、社区之间信息未打通，患者健康数据碎片化；
- 患者依从性低：缺乏持续性的健康教育与心理支持，导致服药不规律、生活方式改善难；
- 医保激励机制缺位：现行按项目付费模式不利于长期健康管理投入，医生积极性受挫。
三、慢病管理医防融合工程的实施路径
1. 构建三级联动的服务网络
依托县域医共体、城市医疗集团、社区卫生服务中心三级体系，明确各级职责：
- 三级医院：负责疑难病例诊治、技术培训、质量控制；
- 二级医院/区域医疗中心：承担慢病规范化诊疗、双向转诊枢纽功能；
- 基层医疗机构：作为主战场，落实日常随访、用药指导、健康宣教。
2. 推进数字化赋能与智慧健康管理
利用大数据、人工智能、物联网等技术手段，打造“互联网+慢病管理”平台：
- 开发智能随访系统，自动提醒复诊、服药、检测指标异常；
- 接入可穿戴设备数据（如血糖仪、血压计），实时监测生理参数；
- 建立区域健康数据库，支持风险预测模型（如糖尿病并发症预警）；
- 推广移动健康APP，提供个性化饮食建议、运动计划、心理疏导内容。
3. 健全激励机制与政策保障
通过制度创新激发各方参与动力：
- 推行按人头打包付费（Capitation），鼓励基层医生主动管理患者健康；
- 设立慢病管理专项绩效奖励，对达标率高、患者满意度好的团队给予倾斜；
- 将慢病防控纳入地方政府考核指标，压实属地责任；
- 加强家庭医生签约服务，探索“基础包+增值包”收费模式，满足多样化需求。
4. 强化健康教育与社区动员
改变“被动就医”思维，倡导“自我管理”理念：
- 开展“慢病健康讲堂”，进学校、进企业、进社区；
- 组建“慢病互助小组”，由病友互相监督、分享经验；
- 联合社会组织（如红十字会、公益基金会）开展义诊、筛查活动；
- 利用短视频、直播等形式传播科学知识，增强公众认知。
四、典型案例分析：浙江湖州“医防融合示范区”建设经验
浙江省湖州市自2022年起启动慢病管理医防融合试点，形成了可复制的经验：
该市整合市级医院、区县疾控中心、乡镇卫生院及村卫生室资源，建成统一的慢病数字管理平台。所有高血压、糖尿病患者纳入电子健康档案，由家庭医生团队定期随访，并通过AI算法进行风险分级分类管理。同时，实行“两病”门诊用药保障机制，医保报销比例提高至70%，显著提升了患者依从性和满意度。
数据显示，试点地区慢病规范管理率由原来的58%提升至86%，并发症发生率下降23%，群众满意度达92%以上。这一成果表明，医防融合不仅是技术层面的革新，更是治理理念和服务模式的根本转变。
五、未来发展方向与挑战
随着人口老龄化加速和生活方式变迁，慢病管理医防融合工程仍需进一步深化：
- 扩大覆盖范围：从重点人群（老年人、孕产妇）扩展到全生命周期人群；
- 强化科研支撑：加快慢病流行病学研究、精准干预策略开发；
- 推动国际合作：借鉴WHO“全民健康覆盖”（UHC）框架下的慢病管理最佳实践；
- 防范伦理风险：在数据共享中确保隐私保护，避免算法偏见影响公平性。
结语：慢病管理不是终点，而是健康中国的新起点
慢病管理医防融合工程是一项系统性、长期性的民生工程，它不仅关乎个体健康福祉，更体现国家治理体系现代化水平。唯有坚持政府主导、多方协作、科技驱动、群众参与，才能真正实现“早发现、早干预、早治愈”的慢病防控目标，为建设健康中国奠定坚实基础。
